ใบลงทะเบียนผู้เข้าร่วมประมูล   วันที่   เลขที่ ชื่อ-สกุล ผู้เข้าร่วมประมูล ชื่อเรียกในการล็อคอิน หมายเลขบัตรประชาชน โทรศัพท์มือถือ โทรศัพท์บ้าน ที่อยู่ คืนเงินหลักประกันที่บัญชีธนาคาร สาขา ประเภท ชื่อบัญชี เลขที่บัญชี กรณีลงทะเบียนแทนบุคคลอื่นให้กรอกรายละเอียดด้านล่างนี้ ชื่อ-สกุล ผู้รับมอบอำนาจ อายุ ปี หมายเลขบัตรประชาชน โทรศัพท์มือถือ โทรศัพท์บ้าน ที่อยู่ ข้อมูลองค์กร (กรณีสมัครในนามนิติบุคคล) ชื่อองค์กร ทะเบียนเลขที่ มีความประสงค์วางเงินหลักประกัน กลุ่มที่ 1 หมายเลขสี่ตัวเหมือน (30,000 บาทต่อหมายเลข) จำนวน หมายเลข กลุ่มที่ 2 หมายเลขตัวเดียว, สองและสามตัวเหมือน, เลขคู่ 8 และ 9 (10,000 บาทต่อหมายเลข) จำนวน หมายเลข กลุ่มที่ 3 หมายเลขคู่, เลขหลักพัน, เลขเรียงสามและสี่ตัว (3,000 บาทต่อหมายเลข) จำนวน หมายเลข กลุ่มที่ 4 หมายเลขคู่ติดเลข 0 หรือ 6 (1,000 บาทต่อหมายเลข) จำนวน หมายเลข รวมยอดเงินหลักประกัน    บาท วิธีชำระเงิน 1. ชำระเป็นเงินสดหรือแคชเชียร์เช็ค สั่งจ่าย "กองทุนเพื่อความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน" ที่กรมการขนส่งทางบก ฝ่ายการเงิน อาคาร 2 ชั้น 5 วันจันทร์ - ศุกร์ ตั้งแต่เวลา 08.30 –15.30 น. 2. โอนผ่านบัญชีธนาคาร ไทยพาณิชย์ สาขา ย่อย กรมการขนส่งทางบก ประเภท ออมทรัพย์ ชื่อบัญชี "กองทุนเพื่อความปลอดภัยในการใช้รถใช้ถนน (การประมูลหมายเลขทะเบียนรถ)" เลขที่ 279-2-01762-4 3. ส่งเอกสารฉบับนี้พร้อมลายเซ็นต์รับรองและสลิปการชำระเงินทางแฟกซ์หมายเลข  0-2643-8226 เมื่อได้รับเอกสารแล้วทางบริษัท ทูเกทเตอร์ จำกัด จะติดต่อท่านกลับไป 4. สอบถามการชำระเงินค่าหมายเลขทะเบียนรถ โทร. 0-2272-5936-8 เอกสารแนบทุกครั้ง ดังนี้ กรณีสมัครในนามบุคคลธรรมดา กรณีสมัครในนามนิติบุคคล 1. สำเนาบัตรประชาชนของผู้สมัคร พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง 1. สำเนาบัตรประชาชนของกรรมการผู้มีอำนาจลงนาม พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง 2. หนังสือรับรองการจดทะเบียนองค์กร เซ็นรับรองสำเนาถูกต้องทุกหน้า พร้อมประทับตราองค์กร เงื่อนไขและข้อตกลง 1. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลและหลักฐานที่ข้าพเจ้ายื่นแสดงทั้งหมดเป็นความจริงทุกประการ 2. กรณีวางหลักประกันเป็นเงินสด ผู้วางหลักประกันต้องยื่นรับด้วยตนเองภายในวันประมูลหรือไม่เกิน 3 วันนับจากวันประมูลเสร็จสิ้น 3. กรณีวางหลักประกันผ่านธนาคาร จะโอนหลักประกันคืนผ่าน ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) สาขาย่อย กรมการขนส่งทางบกเท่านั้น 4. ข้าพเจ้าได้รับทราบและยอมรับจะปฏิบัติตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขตามที่กำหนดในประกาศกรมการขนส่งทางบกเรื่องกำหนด หลักเกณฑ์ วิธีการ ระยะเวลา และเงื่อนไขการประมูลหมายเลขทะเบียน ซึ่งเป็นที่ต้องการหรือเป็นที่นิยมของประชาชนตาม พระราชบัญญัติรถยนต์ พ.ศ.2522 แล้วทุกประการ 5. ในกรณีที่ข้าพเจ้าชนะการประมูล ข้าพเจ้าจะโอนเงินชำระค่าธรรมเนียมตามราคาที่กรมการขนส่งกำหนดให้แก่ บริษัท ทูเกทเตอร์ จำกัด ภายใน 15 วัน หากไม่ปฏิบัติตาม ข้าพเจ้ายอมรับที่จะถูกดำเนินคดีตามกฏหมาย 6. ในกรณีที่ข้าพเจ้าชนะการประมูล ข้าพเจ้าจะชำระเงินตามราคาประมูลภายใน 30 วัน หากไม่ปฏิบัติตาม ข้าพเจ้ายินยอมให้กรมการขนส่ง ทางบกริบหลักประกันและนำหมายเลขทะเบียนออกประมูลใหม่ โดยหากการประมูลครั้งใหม่ได้ราคาประมูลน้อยกว่าครั้งก่อน เท่าใด ข้าพเจ้ายอมรับผิดชดใช้ในส่วนที่ต่างทั้งหมด ลงชื่อ ผู้เข้าร่วมประมูล   ลงชื่อ เจ้าหน้าที่ตรวจสอบ (   )   (   )